Beyin Zarları ve Beyin Omurilik Sıvısı

BEYİN ZARLARI

Beyin zarları, merkezi sinir sisteminin, beyni kafatasından ve omuriliği omurga kanalından ayıran kılıflarıdır; yapraklan arasında, içi beyin omurilik sıvısıyla dolu bir boşluk vardır.

Beyin düzeyinde 3 kılıf gözlenir :

— sert zar (duramater); çok dirençlidir, kafatasına yapışıktır ve genişlemeler gösterir; bu genişlemelerden biri, 2 beyin yarıküresini birbirinden ayırır (beyin orağı); öteki, beyinciği çevreden ayırır (beyincik çadırı);

— ince zar; sinirsel oluşumları sıkıca sarar; örümceksi yapraklar; sert zar ile ince zar arasında yerleşmişlerdir.

Bu 3 kılıfa, omurilik düzeyinde de rastlamr.

BEYİN-OMURİLİK SIVISI
Miktarının çok az (100-150 sm’) olmasına karşılık, merkezi sinir sisteminin karşılaştığı basınç değişikliklerinden korunmasında çok önemli bir rol oynar.

Bu sıvı, ince zar ile örümceksi zar arasında bulunan kapalı bir boşluk içinde, bir yandan bütün beyin ve omurilik yüzeyi üstünde, öte yan-

dan da birbiriyle bağlantılı karıncık boşlukları sistemi aracılığıyla sinirsel eksenin merkezinde yer değiştirir. Bu karıncık boşlukları şunlardır: Her beyin yarıküresi içinde oyulmuş, arkadan öne doğru uzanan 2 yan karıncık; ortada 2 talamus arasındaki 3. karıncık; önde arka beyin ve arkada beyincik arasında oyulmuş 4. karıncık; omuriliğin merkezi boyunca yeralan merkezi kanal. Biri derinde, öteki yüzeysel olan bu 2 boşluk, beyinciğin altında, 4. karıncığın üst çeperinde bulunan delikler aracılığıyla birbirleriyle ilişkidedirler.

Beyin omurilik sıvısı, karıncıklar düzeyinde yerleşmiş, *koroid damar ağları» adı verilen damarsal oluşumlar tarafından salgılanır; 4. karıncık aracılığıyla örümceksi zar altı boşluklara yayılır ve özellikle kafa kubbesi (kafatası) altında yer değiştiren toplardamar gövdeler; aracılığıyla geri emilir. Toplardamar sistemiyle ilişkide olan sıvının, toplardamarlardaki kan basıncına eşit bir basıncı vardır; 7-16 sm su yüksekliğindedir. ”

MUAYENE YOLLARI
SİNİR MUAYENESİ
Uzun, kesin, tam, sistemli bir muayenedir. Uzman hekim her sinirsel işlev için en küçük anormal belirtileri araştırmak zorundadır; çünkü, tedavide büyük başarı şansı elde edebilmek için, ilerleyici bir olayın daha başlangıcında işe elkoymak gerekir. Ayrıca, sinirbilimde en değerli teşhis öğesi; klinik muayenedir; tamamlayıcı muayeneler çoğunlukla, hekimin kuşkulandığı bir durumu doğrulamak açısından önemlidir; gerçek değerleri teşhisten çok, bir hastalığın evriminin gözlenmesindedir. Hastanın, yakınlarının da yardımıyla, geçmişindeki bütün bozuklukları (geçici bile olsalar), elden geldiğince yalın biçimde hekime tanımlaması gerekir. Genel olarak, tıbbi soruşturmanın gerçek bir polis soruşturması gibi olması gerektiği söylenebilir. Gerçekten, erken teşhisin tek koşulu budur. Aşağıda, sinir muayenesi sırasında başlıca işlevlerin incelenmesini gözden geçireceğiz.

BEYİN ZARLARI BELİRTİLERİ
Bu temel bir incelemedir, çünkü acil uygulanması gerekir. Beyin zarlarının hastalanma belirtileri ilk saatlerde ortaya çıkarılmalı ve oldukça apansız beliren bazı belirtiler, hastanın çevresindekilerin dikkatini çekmelidir: Özellikle ensede beliren baş ağrıları; bulantı ve kusma; ışıktan korkma (ışık ağrılı olarak algılanır ve baş ağrısını şiddetlendirir) ve başın göğüs üstüne bükülme. sini olanaksız kılan ense sertliği. Hasta sırtı ışığa dönük, yan yatmış ve dizlerini karnına çekmiş biçimde yatağında yatar. Hastanın çevresindekiler, baş ağrısı ve kusmalar birlikte olduğu zaman (yüksek ateş bulunmasa bile), hemen hekim çağırmak gerektiğini bilmelidirler.

HAREKET MUAYENESİ
Hafif bir felcin (parezi) ortaya çıkarılması güç olabilir. Yalın bir rahatsızlık, ağırlık duygusu, alışılmamış ve geçmeyen bir uyuşukluk, kişinin dikkatini çekmeli ve tam felç yerleşmeden hekime başvurmasını sağlamalıdır.

Kas gücü, hastanın hareketlerine karşı konularak ve hastanın yorulabilirliğini saptamak için bazı duruşlar alması söylenerek, bedenin her tarafı için bölge bölge incelenir. Böylece, felcin kütlesel olmayıp, yalnızca bazı kas gruplarını etkileyebileceği unutulmayarak, bedenin yalnızca bir yarısını ilgilendiren yarım felcin, yalnızca 2 bacağı etkileyen felcin (parapleji), yalnızca bir üyeyi ilgilendiren felcin (monopleji), 4 üyeyi de ilgilendiren tam felcin (kuadripleji) yerleşim yeri saptanabilir. Felcin derecesi 0-5 arasında olabilir : O, kasılma yoktur; i} yer değiştirmeden kasılma; 2, ağırlıksız hareket; 3, ağırlığa karşı hareket; 4, dirence karşı hareket; 5, normal kas gücü.

Kas gerginliği, üyelerin bölümlerini belirli durumlarda tutan kasların istem dışı sürekli çalışmasıdır. Elle muayene ve edilgin hareketler, kas gevşekliği (gevşek kas; aşırı gerilebilirlik) ile kas gerginliğinin artmasını (hipertoni) birbirlerinden ayırt etmeye olanak sağlar. Gerginlik bozuklukları felçlerle birlikte ya da tek başına olabilir. Piramit yolların hastalanmasının neden olduğu kasılma (sözgelimi yarım felç),, felçlerle birlikte bulunur; felç, üyelerin uçlarında daha belirgindir, süreklidir, esnek bir direnç ortaya çıkarır ve istemli hareketler sırasında şiddetlenir. Piramit dışı yolların hastalanmasının neden olduğu kasılma (parkinson hastalığı) daha yaygındır; üyelerin bedene yakın tarafında ve yumuşaktır; verilen konumda kalır ve felçlerle birlikte değildir.

REFLEKSLERİN MUAYENESİ
Kiriş refleksleri (propriyoseptif), düzenlenmiş refleks uyandıran bölgelere, karşılaştırmalı iki taraflı parmakla vurarak muayene uygulanmasıyla araştırılır. Her refleks, belirli bir omurilik bölümünden geçen bir duyu-hareket devresini incelemeye olanak sağlar: Sözgelimi dizkapağı refleksi 4. bel-omurilik sinirini, asil kirişi refleksi 1. kuyruk sokumu sinirini inceler. Kiriş refleksleri, piramit yolun hastalanmalarında artabilir, şiddetlenebilirler ya da refleks yayının herhangi bir noktasındaki bozun nedeniyle azalabilir, hattâ ortadan kalkabilirler; Sözgelimi duyusal nöronun (alkol kökenli yaygın sinir iltihabı), arka kökün (frengi, tabes), boz maddenin (sirengomiyeli), ön boynuzun (çocuk felci), ön kökün (travma ya da bir ur nedeniyle bası altında kalma), hareket nöronunun çevresel yolu boyunca (yaygın sinir iltihabı, sinirin kesilmesi) etkilenmelerinde görüldüğü gibi. Deri refleksleri de aynı biçimde, karın derisi, erbezi torbası ve ayak tabanında araştırılır. Bu son refleks (ayak tabanı deri refleksi), ayak tabanının uyarılması sırasında ayak parmaklarının bükülmesine dayanır. Yeni doğanlarda, yürümeden önce ve piramit sistemin hastalanmalarında, Babinski belirtisi gözlenir: Felçli tarafta ayak başparmağının gerilmesi ve öteki parmakların yelpaze gibi ayrılması. Bu belirti, klinik muayenede son derece önemlidir.

KASSAL BESLENME MUAYENESİ
Muayene ve ölçümler sayesinde, özellikle üyeler ve yüz düzeyindeki kas kütlelerinin durumu konusunda bilgi elde edilir ve kasların gerginliği araştırılır. Refleks bozukluklarının eşlik etmediği kas körelmeleri ve refleks bozukluklarının eşlik ettiği sinir hastalanmaları kökenli kas körelmeleri ayırt edilir. Ayrıca, bu hareket muayenesinin sonunda, merkezi bir felç çevresel bir felçten ayırt edilebilir. Alın kabuğu ile ön boynuzun hareket sinapsı arasında yerleşen piramit demet bozu-nuna bağlı merkezi felç, son derece niteleyicidir; Kaslar aşırı gergindir, körelmemişlerdir, refleksler aşırı derecede artmıştır ve Babinski belirtisi vardır.

Hareket nöronunun omurilik ön boynuzunda-ki başlangıcı ile çevresel sonlanması arasındaki bir bozuna bağlı olan çevresel felç, her zaman kas gerginliği azalmasına, kas körelmesine, reflekslerde azalmaya neden olur; buna karşılık, ayak tabanı refleksi normaldir.

DUYARLIK MUAYENESİ
Soruşturma sırasında, hasta öznel yakınmalarını anlatır. Nesnel duyarlık muayenesinin başlıca amacı, bozunun yerleşimini saptamaktır: Dermatomlar halinde sistemleştirmenin önemini daha önce görmüştük. Böylece, «yüzeysel» diye nitelenen duyarlığı oluşturan temas, soğuk, sıcak ve ağrıya karşı duyarlık araştırılır. Derin duyarlık, gözleri kapattırılan hastaya edilgin olarak hareket ettirilen taraf bölgelerinden birinin (ayak parmağı) durumunu tanımlaması istenerek ve bedenin değişik bölgelerine konan diyapazon yardımıyla, diyapazona karşı titreşimli duyarlık araştırılarak incelenir. Ayrıca, gözler kapalıyken, uyarının boşluktaki yerinin belirlenmesi yeteneğini değerlendirmek gerekir.

Hastalıkların büyük çoğunluğunda yakınmalar az, duyarlık azalmalı ya da duyarlık yitimlidir; ama alkol kökenli yaygın sinir iltihabında ya da zonada olduğu gibi, hastanın ağrılı aşırı duyarlıktan yakındığı durumlar da vardır.

DENGE VE HAREKETLERİN EŞGÜDÜMLEŞTİRİLMESİ
Muayenede yürüyüş gözlenerek dengesizlik olup olmadığı araştırılır. Dengesizlik, sarhoş yürüyüşü gibi, zikzak biçimde olabilir ya da yalnızca ayakların açılmasını gerektirecek kadar (dengeleme poligonunun genişlemesi) hafif olabilir. Kolların sallanışı gözlenir. Görme denetimine karşın süren beyincik kökenli dengesizlik, tabes kökenli dengesizlikten (derin duyarlık yolları hastalıktan etkilenmez) ayırt edilebilir. Tabes kökenli dengesizlikte, hasta gözlerini açınca, dengesizlik yiter: Gerçekten, derin duyusal bilgilerin eksikliği, görsel verilerle giderilir. Kuşkusuz, hafif bir

felç ya da kasılma gibi hareket bozukluklarına bağlı yürüme güçlüklerini bu konunun dışında tutmak gerekir. Denge, hasta ayakta, ayakları bitişik, gözleri kapalıyken düşmeye kadar varan (bu, Romberg belirtisidir) salınmalar saptanarak ve işaret parmağının hedeften kayma deneyiyle incelenir: Kollar gergin, birbirine paralel tutulurken, gözlerin kapatılmasından sonra, işaret parmakları kaymamalıdır.

Hareketlerin eşgüdümleştirilmesinin araştırılması, yürüme ve oturma biçiminin, gözler kapalıyken parmağı birçok kez buruna, kulağa götürmenin gözlenmesiyle yapılır. Engel üstünde durdurulamayan, aşırı genlikli harekete «hipermetri» ya da «dismetri», karmaşık bir eylemi oluşturan hareketlerin bir araya gelme bozukluğuna «asiner-ji», peşpeşe hızlı hareketlerin (sözgelimi kukla oynatma) yapılma olanaksızlığına «adiyadokokine-zi» denir. Bu muayenenin sonunda 3 tablo ayırdedilebilir :

— tabes hastalığı kökenli dengesizlik (propri-yoseptif duyu yitimi): Gözler açıkken denge normaldir; ama gözler kapatılınca Romberg belirtisi ortaya çıkar ve görmenin yardımı olmaksızın yürümek olanaksızdır;

— beyincik kökenli dengesizlik: Sarhoş gibi yürüme; kararsız denge; yürümede asinerji; kolların sallanması, hipermetri, adiyadokokinezi ve kas gerginliği azalması gibi birleşik hareketlerde eş-güdümsüzlük;

— iç kulak kökenli dengesizlik (iç kulaktaki denge organı dalız yollarının hastalanması nedeniyle) : Her zaman aynı yönde olan yürüme sapması; başparmaklarda hedeften kayma; baş dönmeleri (çevredeki cisimlerin döndüğü duygusu).