Dölyatağı Boynu Kanseri

Dölyatağı boynu karsinomu, kadınlarda görülen kanserler arasında bazı kaynak­lara göre ikinci, bazı kaynaklara göre ise üçüncü sırada yer alır. (Bazı istatis­tiklerde meme kanserinden sonra ikinci sırada dölyatağı gövdesi kanseri gel­mektedir.) Dölyatağı boynu kanserinin 40 yaşın üzerindeki kadınların yaklaşık yüzde 2’sinde geliştiği sanılmaktadır. Tanı konan kadınların ortalama yaşı 45′tir, ama hastalık seyrek olarak 20-30 yaşları arasında da görülebilir. Erken evrede saptanan olgulann yüzde 95′inde tam iyileşme sağlanabilmekte­dir. Düşük sosyoekonomik düzeydeki kadınlarda, erken yaştan başlayarak ve sık cinsel ilişkide bulunanlarda, genel sağlık kurallarına yeterince uymayan­larda, çok sayıda eş değiştirenlerde gö­rülme tehlikesi daha fazladır.
Dölyatağı boynu kanserine yakalan­ma ve bu tür kanserden ölüm oranı Ba­tılı ülkelerde 35-45 yıl öncesine göre üçte bire inmiştir. Erken tam ve tarama testlerinin başarısı ve iyi uygulanan sağ­lık eğitimi programları bunda önemli rol oynamış, azalma, Papanicolau boya­sıyla yapılan incelemenin (Paptest) uy­gulanmasına koşut bir gelişme göster­miştir. Pap-testle taramadan geçirilme­yen bir toplulukta dölyatağı boynu karsinomundan ölüm oram yüz bin kadın­da 30 iken, düzenli olarak Paptestiyle denetlenen bir toplulukta bu oran yüz binde 4′e inmektedir. Sonuç olarak döl­yatağı boynu karsinomunda görülen azalma dölyatağı boynunda kanser ön­cesi doku değişimlerinin erken tanı ve tedavisine, muayene ve tarama teknikle­rinin gelişmesine, ameliyatta dölyatağı­nın dölyatağı boynuyla birlikte çıkarıl­masına ve dolayısıyla kalan bölümdeki dokudan kanser gelişme riski olmaması­na bağlıdır. Gene de Çin, Güney Ameri­ka gibi bazı yerlerde dölyatağı boynu kanseri kadmlarda görülen kanserlerin yarısından fazlasını ve en önemli ölüm nedenlerinden birini oluşturur. Gelişkin tam yöntemlerinin kullanılmasına kar­şın ABD’de de her yıl 8 bin kadın döl­yatağı boynu kanserinden ölmektedir.
Dölyatağı boynu kanseri ilerleme durumuna göre çeşitli evrelerde sınıfla­nır. Bu klinik evreleme sistemi tedavi ve hastalığın gidişini belirlemede yol gösterir.

NEDENLERİ

Dölyatağı boynu kanserinin nedenleri tam olarak bilinmemektedir, ama bazı etkenlerin yakalanma tehlikesini artırdı­ğı anlaşılmıştır. Cinsel ilişki önemli bir etkendir.
• Dölyatağı boynu karsinomunun fahi­şelerde görülme sıklığı toplam kadın nüfustakinin dört katı kadardır.
• Cinsel etkinliğin 17 yaşından önce baş­ladığı kadınlarda risk dört kat fazladır.
• Birden fazla cinsel eşi olan kadınlarda risk 7 kat fazladır.
• Dölyatağı boynu karsinomu, cinsel et­kinliği olmayan kadınlarda hemen hiç görülmez. Gebelikten korunma yöntemi olarak dölyatağı boynu diyaframı kulla­nan kadınlarda görece az, eşleri sünnet­li olan kadınlarda ise daha da az görü­lür.
• Son 15 yılda cinsel tutum ve davra­nışların değişmesi ile ilk cinsel birleş­me yaşının düşmesi, genç yaş grubunda (15-24 yaş) dölyatağı boynunda görü­len hücre yapısı değişimlerinin artması­na yol açmıştır.
Bütün bu gözlemler dölyatağı boy­nu karsinomunun kanser yapıcı (karsi-nojen) kimyasal bir süreç ya da virüsle ilgili bir hastalık olabileceğini düşün­dürmektedir. Sünnetsiz erkeklerde pe­nisin ucunda deriyle kaplı bölmenin al­tındaki bezlerin salgıladığı smegma adlı salgı ve cinsel ilişkiyle geçen bazı vi­rüslerin kanser oluşumunda rol oynadı­ğı kabul edilmektedir. Dölyatağı boy­nunda kötü huylu hücre değişimlerine yol açtığı kabul edilen virüslerin başın­da Herpes simplex virüsü tip II (HSV-II) ve insan papillom virüsü (human pa-pillomavirus-HPV) gelir. Bu virüslerin tümör oluşumunu nasıl etkiledikleri ke­sin olarak bilinmemektedir. Kanser olu- -şumunun tek bir etkene bağlı olması ya da her hastada aynı karsinojen etkenin bulunması da gerekmez. Farklı etkenler farklı kişilerde aynı hastalığa yol açabi­lir ve genetik yatkınlık, bağışıklık duru­mu gibi birçok etken hastalığın gelişi­minde rol oynayabilir. Dölyatağı boynu karsinomunun çok sayıda etkene bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. Bun­ların bazısı kötü huylu hücre dönüşü­münün başlamasından, bazısı da ilerle­mesinden sorumlu olabilir.

TÜMÖR TİPLERİ

Dölyatağı boynu karsinomu olguların büyük bölümünde (yüzde 95) dölyatağı boynunun dölyolu içi bölümünü örten çok katmanlı düz epitelle dölyatağı boynu kanalını örten silindir epitelin birleştiği bölgede başlar; bunlara egzo-serviks kanseri denir. Yaklaşık yüzde 5′i ise başlangıçta dölyatağı boynu ka­nalında yer alır ve endoserviks kanseri olarak bilinir. Dölyatağı boynunun döl-yoluna çıkıntı yapan bölümündeki (eg-zorserviks) karsinom, değişik görünüm­lerde olabilir. Bunlardan dışarı doğru karnabahar biçiminde büyüyenlere ve-jetan tip adı verilir. Yeni oluşan karsi­nom pembe renklidir; daha soma kötü huylu hücrelerin kırılgan yapısı nede­niyle kolayca kanar ve doku ölümü so­nucunda dökülen hücreler dölyolu salgısına kötü bir koku verir. İkinci bir tip olan ülserli karsinom dölyatağı boynu­nun derinliğine ve gerek boynun geri kalan yüzeyine, gerek dölyoluna doğru uzanan kenarları düzensiz bir yara biçi­minde ortaya çıkar. Yumrulu (nodüler) karsinom ise mukozanın altında gelişe­rek dölyatağı boynuna yayılır ve daha sonra mukozada ülserleşmeye yol aça­bilir.
Endoserviks karsinomu dölyatağı boynu kanalının içinde gelişir ve belli bir süre için gizli kalabilir. Daha sonra ise vejetan, ülserli ya da yumrulu biçi­me dönüşerek yayılabilir. Karsinomdan hazırlanan ince kesitler mikroskop altın­da incelendiğinde kanserli dokuda nor­mal epitel yapısının tümüyle yok oldu­ğu görülür. Ama bu hücreler kansere özgü atipik yapılarına karşın epitelin normal hücrelerinin bazı özelliklerini de taşır. Böylece mikroskopta eşmerkezli bir yığm oluşturan pulsu ya da yassı hücreler (”epitel İncisi” ya da “keratin incisi”), soğan kabuğu gibi dizilmiş düz hücreler (olgun epitelyom) ya da az farklılaşmış yapıda, epitelin alt katman hücrelerine benzeyen hücreler (bazal hücreli epitelyom) görülebilir. Olgula­rın büyük bölümünde mikroskopik hüc­re görünümü, dölyatağı boynu kanalına açılan salgıbezlerindeki karsinomun (adenokarsinom) yapışım andırır.

GELİŞME EVRELERİ

Bütün kötü huylu tümörler gibi dölyata­ğı boynu karsinomu da yakın dokulara yayılabilir, kan ve lenf dolaşımı aracılı­ğıyla vücudun uzak yerlerine göç ede­bilir. Hastalığın gidişi ve yaşam beklen­tisi, büyük ölçüde tanı konduğu sırada tomürün yayılma derecesine, yani han­gi evrede bulunduğuna bağlıdır. Hasta­lığın gelişimi beş ana evrede incelene­bilir:
• Evre 0 ya da yayılma öncesi evre: Kanserin henüz başlangıç evresi sayılan Evre O’da karsinom in situ durumda, yani kendi doğal yerindedir. Epitel do­kunun normal gelişiminden sapan bir çoğalma vardır, ama henüz dölyatağı boynunun iç yüzeyini örten epitel kat­manın içindedir ve epiteli alttaki bağdo-kudan ayıran ince zan geçmemiştir. .
• Evre I: Karsinom yakın dokulara sız­maya başlamıştır, ama hâlâ dölyatağı boynu sınırları içindedir. Evre lA’da an­cak mikroskopla görülebilen ve ölçüle­bilen (5 mm’den az derinlikte ve 7 mm’den az, genişlikte) doku yayılımı gösterir. Bu ölçüleri aştığında Evre IB ‘ye geçer.
• Evre II: Karsinom dölyatağı boynu sı­nırlarını geçerek dölyolunun üst üçte ikisine ve bağdokunun bir bölümüne yayılmıştır. Bu yayılma nedeniyle döl-^atağımn hareketliliği azalmıştır.
• Evre III: Karsinom leğen kemiği için­deki dokulara sıçramış ve dölyolunun alt üçte birine de yerleşmiştir. Dölyata­ğı artık muayenede oynatılamaz. Ayrı­ca dölyatağı boynundan gelen lenf sıvı­sının ulaştığı ilk lenf bezinde de yayıl­ma vardır.
• Evre IV: Karsinom düzbağırsağa (rektum) ve idrar kesesine yayılmıştır. Bu evrenin ileri aşamalarında kan ve lenf dolaşımı yoluyla uzak organlara ulaşır (uzak metastaz).
Dölyatağı boynu karsinomu uzak metastaz yapabilir, çünkü tümörden ay­rılan hücre grupları kan ve lenf dolaşı-mıyla vücudun uzak noktalarına taşınır ve oralarda çoğalır.

BELİRTİLERİ

Dölyatağı boynu karsinomu başlangıç evrelerinde çok az belirti verir; bu belir­tiler de yalnızca ona özgü değildir. Do­layısıyla dölyatağı boynu karsinomu ta­nısı erken evrede ancak laboratuvar testleri yardımıyla konabilir. Dölyatağı boynu kanserinin ilk belirtisi berrak ya da berrak-sümüksü dolyolu akıntısı (lö-kore) olabilir. Akıntının miktarı zaman­la artar ve içinde az miktarda kan bu­lunduğundan hafif pembe bir renk alır. Birkaç ay içinde akıntı kanamaya dönü­şür. Bu kanamanın âdet dönemiyle ilgi­si yoktur; cinsel ilişki, dölyolu muaye­nesi, dölyolunun yıkanması gibi bir du­rumdan ya da aşırı bedensel yorgunluk­tan sonra kanama görülür. Menopoz sonrası dönemdeki kadınlarda ortaya Çıktığında hasta bu kanamaları yanlış­lıkla âdetin yeniden başlaması olarak yorumlayabilir.
Hastalık ilerledikçe kanamanın mik­tarı ve sıklığı artar. Kanamayla birlikte ya da kanamadan ayrı olarak dölyolun-dan kötü kokulu bir akıntı gelir ve ölü dokular atılır. Tümör dölyatağı boynu sınırlarını aşıp yakın dokulara yayıldı­ğında, hasta başlangıçta uyarmayla (ör­neğin jinekolojik muayene sırasında), daha sonra kendiliğinden ortaya çıkan ağrıdan yakınır; ağrı zamanla şiddetle­nir. Kanser düzbağırsağa ulaştığında hasta dışkılamada güçlük çeker ve ma­kat büzgen kasının kasılmasıyla ağrı du­yar. Kanser idrar kesesine yayıldığında, idrar yapma sıklaşır ve ağrılı hale gelir; ayrıca idrarda kan görülebilir. Hastalı­ğın son evrelerinde genel durumu gittik­çe kötüleşen hasta sürekli bitkindir.

TANI

Başlangıç evrelerinde tanı konduğunda dölyatağı boynu kanseri iyileşebilen bir hastalıklar. Önceleri fazla belirti verme­diğinden, hastalığın ilk evrelerinde tanı koyabilmek için laboratuvar inceleme­lerine başvurmak gerekir. Bu inceleme­ler olabildiğince çok sayıda kadına uy­gulanması gereken tarama testleridir. Çok sayıda hastada dölyatağı boynu kanserinin erken dönemde tanınması ancak bu yolla sağlanabilir.
Karsinom hücreleri daha ilk evreler­den başlayarak tümör kütlesinden ayrıl­ma, dölyolu ve dölyatağı boynu epite-linden dökülen başka hücrelere karışma eğilimindedir. Bu nedenle az miktarda dölyolu salgısında bile kanserli hücrele­re rastlanabilir. Erken tanıya yönelik testlerde bir miktar dölyolu salgısı mik­roskop lamı üzerine sürülerek boyanır. Mikroskopla incelendiğinde salgıdaki normal hücreler arasında bulunan tü­mör hücreleri kendine özgü yapısı ne­deniyle tanınabilir. Erken tanıda çok yararlı ve hasta için ağrısız olan bir baş­ka inceleme de yüzey biyopsisidir. Döl­yatağı boynu kanalının ağzı hizasında dölyatağı boynunu örten epitelin en üst katmanlarından alman hücreler bir mik­roskop lamına yayılır ve boyanır. Böy­lece kanser hücreleri erken evrelerinde incelenebilir. Ama yıkım aşamasındaki normal hücrelerin biçim ve görünümü tümör hücrelerininkiyle karışabilir. Herhangi bir kuşkuyu gidermek için bi­yopsi yapmak gerekir. Biyopsi için kuş­kulu bölgeden doku parçası alınarak boyanır ve mikroskopla incelenmek üzere kesitler hazırlanır. Mikroskopik incelemede tümöre özgü değişimler saptanırsa tanı kesinleşir.

TEDAVİ

• Genel ilkeler – Dölyatağı boynu karsinomunun tedavisinde cerrahi girişim ve ışın tedavisi (radyoterapi) tek başına ya da birlikte uygulanır. İlaç tedavisine (kemoterapi) başvurulması gereken du­rumlar çok azdır. Çevreye yayılmamış in siîu durumdaki karsinomda çeşitli te­davi yöntemleri kullanılmaktadır. Bu tür yöntemler arasında elektrikle dağla­ma, soğuk cerrahisi, soğuk pıhtılaştır­ma, laser cerrahisi, kanserli bölgeye vi­rüs çoğalmasını önleyici interferon ve A vitamini türevi retinoitlerin uygulan­ması sayılabilir. İleri evredeki yayılma­cı karsinomda ise radyoterapiyle birlik­te hipertermi uygulaması, yani hastanın ateşinin tedavi amacıyla yükseltilmesi denenmektedir. Evre 0 ve I İle Evre H’ye giren bazı olgularda cerrahi girişi­me başvurulur. Işın tedavisi bütün evre­lerde etkilidir.Hastaların 5 yıl sağ kalma oranlan karşılaştırıldığında cerrahi girişim ile ışın tedavisi arasında belirgin fark yok­tur. Gene de klinik olarak belirti verme­yen evreler dışında, dölyatağı boynu kanserleri ışın tedavisine iyi yanıt veren tümörlerdendir. Etkili olmasının yanı sı­ra ışın tedavisinin komplikasyonlan da cerrahiden azdır. Ayrıca hastanın aşm şişman olması gibi cerrahi girişimin ya­pılamadığı durumlarda ışın tedavisi ra­hatlıkla uygulanabilir. Tedavi hastanın genel durumuna göre seçilir ve hemen her zaman kişisel bir nitelik taşır.
• Cerrahi girişim – Dölyatağı boynun­daki in situ ve mikroyayılım gösteren karsinomun tedavisinde en çok kullanı­lan yöntemdir. Evre I’deki genç kadınla­rın tedavisinde yumurtalık işlevini ko­rumak? amacıyla ışm tedavisi yerine cer­rahi girişime başvurulur. Ayrıca dölya­tağı eklerinin (yumurtalıklar, tüpler) kronik iltihabı, iltihaplı bağırsak hasta­lıkları, kalınbağırsak divertikülü olan, karın alt bölgesi ameliyatı geçiren, yu­murtalığından rahatsız olan kadınlarda ve gebelerde ışın tedavisi kesinlikle uy­gulanamaz; bu durumda cerrahi girişim yapılır. Cerrahi girişimin hastalığın ya-yılımını daha kesin biçimde gösterme, tedavi süresini kısaltma, hastanın kan­serle ilgili bunalım ve tedirginliğini gi­derme gibi üstünlükleri de vardır.
Buna karşılık şişmanlık, ilerlemiş yaş ve kronik hastalık durumlarında cer­rahi girişim risklidir. Kanser uzak or­ganlara yayılmamışsa belli bir yerle sı­nırlı yineleme durumlarında, ayrıca ışın tedavisi ve ameliyat sonrasında leğen kemiği içindeki yinelemelerin tedavisin­de de cerrahi yöntemlere başvurulur.
in situ karsinomda cerrahi girişim basittir; kanserli bölgenin çevresindeki bir miktar sağlam dokuyla birlikte koni biçiminde çıkarılmasından (konizas-yon) oluşur. Mikroyayılım söz konu­suysa dölyatağının yumurtalıklarla bir­likte ya da tek başına alındığı basit his-terektomi uygulanır. Histerektomi ka­rından ya da dölyolundan girilerek ger­çekleştirilir.
• Işın tedavisi – Dölyatağı boynu karsinomunda ışın tedavisi başarıyla uygula­nan bir yöntemdir. Hastalığın bütün ev­releri bu yöntemle tedavi edilebilir ve ışm tedavisinin uygulanamadığı durum­lar cerrahiye göre daha azdır. Teknik açıdan farklı yaklaşımlar bulunmakla birlikte ışın tedavisinde sık kullanılan bir teknik, dölyatağı boynuna içeriden her biri 35 saat süreli 2 kür halinde 17,000-20,000 rad değerinde sezyum uygulanmasıdır. Bu uygulamayı dışarı­dan yapılan ve leğen kemiği içindeki lenf bezlerini kapsayan ışın tedavisi iz­ler. Dölyatağı boynuna uygulanan sez­yum tümörü ortadan kaldırırken dışarı­dan uygulanan ışınım çevre lenf dü-ğümlerindeki tümör hücrelerini yok eder. İlerlemiş olgularda tümörü küçült­mek amacıyla önce dışarıdan ışın teda­visi uygulanabilir. Yayılma evresindeki karsinomda ışın tedavisi sonrasında hastaların 5 yıl sağ kalma oranı yüzde 55 dolayında Evre I ve H’de ise bu oran yüzde 66-91 arasındadır.
• İlaç tedavisi – Dölyatağı boynu karsi-nomunda kanserli hücreleri öldüren ilaç tedavisi çoğu kez yalnızca geçici olarak ağrıyı dindirir. Işın tedavisinin uygula­namadığı durumlarda uzak metastazlar ilaç tedavisine birincil tümörden daha iyi yanıt verir. Dölyatağı boynu karsi-nomunda birçok hücre öldürücü (sito-toksik) ilaç denenmiştir, ama bunlar ol­guların ancak yüzde 25-30 kadarında tümörde gerileme sağlamıştır.
• Yan etkiler – Tedaviye bağlı olumsuz etkiler cerrahi girişim sonrası, ışın teda­visi sonrası ve ilaç tedavisi sonrası ol­mak üzere üç başlık altında toplanabilir:
1. Cerrahi girişim sonrası – Koni-zasyondan hemen sonra en sık görülen komplikasyon kanamadır; bu kanama iyi bir cerrahi teknikle önlenebilir. Uzun dönemde ortaya çıkan sorunların başında ise kısırlık ve düşük, erken do­ğum, zor doğum gibi gebelik kompli­kasyonlan gelir. Bu sorunlar dölyatağı boynunun bir bölümünün ameliyatla çı­karılmasından kaynaklanır ve dölyatağı boynunun yeniden oluşumundaki dü­zensizliklere, nedbe oluşumuna, damar ve sinir yapısında ameliyat sonrasında görülen bozulmalara bağlıdır. Konizas-yon doğurganlığın korunması açısından güvenilir bir girişim değildir. Yerel dondurucu etkiyle cerrahi (kriyoşirürji), derin diyatermi (yakma) aracılığıyla pıhtılaştırma, laserle çıkarma gibi tek­nikler dölyatağı işlevini ve üretkenliği daha iyi korur. Ayrıca konizasyondan sonra hastada ruhsal ve cinsel sorunlar görülebilir.

Köklü cerrahiye bağlı ölüm oranı yüzde 1′in altındadır, ama ameliyat son­rasında istenmeyen yan etkiler daha sık görülür. Ameliyat sırasında idrar boru­larında yaralanma ve yırtılma olabildiği gibi fistüller de ortaya çıkabilir. Bu ağır komplikasyonlarm sıklığı yüzde 2-10 arasındadır.
İdrar tutukluğu ya da idrar kaçırma gibi işlevsel tipte idrar kesesi bozukluk­ları, bağırsak felci, leğen kemiği içinde yaygın bağdoku iltihabı (selülit), idrar yolu enfeksiyonları, bağırsak tıkanma­sı, damarlarda tıkanma ve pıhtı oluşu­muna bağlı hastalıklar gibi komplikas-yonlar ise her kann ameliyatıyla aynı sıklıkta ortaya çıkar. Ameliyat sırasında sinirlerin örselenmesi siyatik siniri ağrı­larına yol açabilir; bu ağrılar çabuk geçmez. Dölyolundan yapılan cerrahi girişimlerde komplikasyon sıklığı ve ameliyat riski daha azdır.
2. Işın tedavisi sonrası – Işm tedavi­sinin komplikasyonlan da kısa ve uzun dönemde ortaya çıkanlar olmak üzere ikiye aynhr. Tedavinin cerrahi girişim­den sonra yapılmasına, ışm verilen böl­genin genişliğine ve hastanın yaşma bağlı olarak yan etkileri artar. Işın teda­visi sürerken ya da bittikten sonraki bir ay içinde görülen başlıca komplikas-yonlar basur (hemoroit), ince ve kaim bağırsak iltihabıyla ishal ve akut idrar kesesi yakınmalandır; pankreas iltihabı Çok seyrek görülür. Işın tedavisinin bit­mesinden sonraki bir ay ile beş yıl ara­sında ortaya çıkanlar ise kısırlık, dölya­tağı boynu darlığı, dölyolu darhğıyla ağnlı cinsel ilişki, düzbağırsak ve idrar kesesi yakınmalan, düzbağırsakla döl­yolu ya da idrar kesesiyle dölyolu ara­sında bağlantı (fistül) oluşumu ve ba­ğırsak tıkanmalarıdır.
3. İlaç tedavisi sonrası – Sorunlar bütün ilaç tedavilerinde görülebilen tür­dendir. Yalnız bu hastalarda böbrek iş­levlerinin bozulmasına bağlı olarak ilaç daha çok toksik (zehirli) etki gösterir.
Birkaç tedavi türünün birlikte uygu­lanması bağırsak tıkanmaları, fistül ve kanama tipi bağırsak ve idrar yolu komplikasyonlarının sıklığını artınr. Yalnız cerrahi girişim yapıldığında yan etkilerin görülme oranı yüzde 10′ken, cerrahiyle ışm tedavisi birlikte uygulan­dığında bu oran yüzde 30′dur.

BEKLENEN GİDİŞİ (PROGNOZ)

Dölyatağı boynu karsinomunda tedavi­nin etkililiği, erken tanıya bağlıdır. Baş­langıç evresindeki tümörlerin tedavisi başarılı sonuçlar verir. Yayılmanın art­masıyla iyileşme olasılığı azalır. Yayıl­ma eğilimi gösteren dölyatağı boynu karsinomlu hastaların yaklaşık yüzde 96’sı için tedavi umudu vardır. Tedavi edilmeyen hastalarda ortalama yaşam süresi ise hastalığın görünen başlangı­cından sonra 17 aydır.
Hastalığın gidişi genellikle çeşitli et­kenlere bağlıdır ve bunların her biri hastalığın gidişini farklı derecede etki­ler, Temel etkenler hastalığın hangi kli­nik evrede bulunduğu ve lenf düğümle­rine yayılıp yayılmadığıdır. Kanserin görünür belirtileri, tümörün hacmi ve bir olasılıkla da hastanın yaşı öbür önemli etkenlerdir. YaŞ önemli görün­mektedir, çünkü hızlı yayılan tümörlere gençlerde daha sık rastlanır.