Kadın Üreme Sistemi Kanserleri

Kadın cinsel/üreme organlarının yapısı
Kadın üreme / cinsel organları (genital organlar) iki kısımdır:
1- Dıştaki cinsel/üreme (genital) organları
2- İçteki cinsel/üreme (genital) organları
Dış Genital Organlar
Avret ya da haya yeri olarak ifade edilen idrar çıkış deliği ve cinsel aktivite organı girişinin bulunduğu küçük dudaklar,büyük dudaklar ve kıllı deriden oluşan bölgedir. Bu kısma tıp dilinde vulva denir.Vulvada kadının yüzüne yakın tarafında idrar deliği, hemen daha arkasında da cinsel ilişki organı olan vajina-ki hazne olarak da bilinen bebeğin doğum kanalıdır- yer alır. Bu iki girişi sağ ve solda önce küçük dudaklar çevreler. Küçük dudakları da sağ ve solda büyük dudaklar çevreler. Küçük dudaklar kılla kaplı değilken büyük dudaklar kılla kaplıdır. Küçük dudaklar bacaklar kapalıyken genelde görülmezler, ancak bazı kadınlarda büyük dudaklardan dışarı taşabilirler. Küçük dudaklarla vajina girişi arasındaki genelde 1-2cm’lik mukoza yapısına kızlık zarı adı verilir.Kızlık zarı(himen) nadiren tam bir perde olup her kadında farklı bir yapıya sahiptir. Çoğunlukla vajina girişini daraltan muntazam bir halkasal dokudur. İlk ilişki esnasında hafif bir kanamayla yırtılır.
İç Genital Organlar
Cinsel ilişki sırasında erkek cinsel organı penisin içine girdiği 9-10 cm’lik kanaldan ibaret olan vajina ile başlar. Vajinaya hazne de denir. Yumuşak ve ıslak yapıdaki bu organ doğum sırasında olağanüstü bir şekilde esneyip bebek başının çıkmasına izin verir. Vajinada daha yukarıda rahimağzı ile karşılaşılır. Rahimağzına tıp dilinde serviks adı verilir. Rahimağzı dölyatağı olan rahim boşluğu ile vajina arasındaki bağlantıyı sağlar Rahim tıp dilinde uterus olarak adlandırılır. Rahimin en iç tabakası/zarı(döl yatağı), döllenmiş yumurtayı kabul edecek şekilde her ay hazırlanır. O ay yumurta döllenmişse,gebelik ürünü rahim içine gelir, gömülür ve gelişmeye devam eder.
Ancak o ay gebelik ürünü yoksa rahim iç zarındaki /tabakasındaki hazırlık dokusu atılır, bu adet kanaması olarak bilinir. Rahim içi boşluğu sağda ve solda bulunan birer tüp ile karın içi boşluğa açılır. Tüplerin karın içine açılan uçlarında sağda ve solda birer yumurtalık(over) bulunur. Yumurtalıklarda dişi üreme hücresi(ovum) geliştirilir, yumurtlama(ovulasyon) gerçekleştirilir.Ayrıca yumurtalıklar kadına kadınsı özellikleri veren ilk sırada östrojen olmak üzere, progesteron ve diğer bazı hormonların salgılanması işini yürütür.

Kadın genital organ kanserleri ve korunma yöntemleri
Kanser nedir?
Hücrelerin, içinde bulunduğu doku hücrelerinin özelliklerine uymayarak düzensiz,kuralsız bu nedenle de normal faaliyetlerini aksatacak, ölümcül sonuçlara yol açacak şekilde büyümesiyle ve çoğalmasıyla ortaya çıkan habis hastalıktır. Kanserdeki tümör hücreleri normal hücrelere benzemez.

Rahimağzı (Serviks) Kanseri
Rahimağzı (serviks)
Erişkin bir kadında rahimin(uterus) alt 1/3 kısmını oluşturan, vajinayı rahim boşluğuna bağlayan, 2-4cm’lik yapıdır.
Rahimağzı(serviks) kanserinin görülme sıklığı(insidansı)
Ülkemiz dahil birçok ülkede kadın genital organ kanserleri içinde en çok görüleni olma özelliğini halen devam ettirmektedir. Ancak gelişmiş ülkelerde tarama yöntemlerinin etkili kullanımı sayesinde, serviks kanseri kadın genital kanserleri arasında 3. sıraya düşmüştür.
En sık hangi yaşlarda gözlenir?
Ortalama teşhis yaşı 52,2 olup en sık 50-59 yaşlar arasındadır.Bununla birlikte 20-80 yaş gibi geniş bir yaş diliminde gözlenebilir.
Neler serviks kanserine yol açar?
Rahimağzı (serviks) kanserinde pek çok faktörün rol oynadığı bilinir. Ancak kesin bir neden henüz gösterilememiştir. Hastalık bazı gruplarda sık görüldüğünden bunlarla ilişkili olmak risk faktörü olarak ele alınır ki aşağıdaki gibi sıralanabilir:
1-Cinsel ilişki yaşının 20’den önce olması
İlk cinsel ilişkisi 20 yaşından sonra olan kadınlarla karşılaştırıldığında , ilk ilişkisi 16 yaşından önce olanlarda servikal kanser riski iki kat artmıştır.
2-İkiden fazla cinsel eş
Servikal kanser riski hayat boyu toplam seksüel partner sayısı ile doğru orantılı olarak artar. Hayat kadınlarında servikal kansere daha sık rastlandığı saptanmıştır.
3-Kadının partnerinin diğer kadınlarla olan ilişkisi
pek çok çalışmada, servikal kanserli hastaların kocalarının kontrol grubunun kocalarından belirgin olarak daha fazla cinsel partneri olduğu gösterilmiştir. Ek olarak, etkilenen hastaların kocalarında; veneriyal(cinsel yolla bulaşan) enfeksiyon, erken seksüel deneyim, evlilik dışı ilişki ve hayat kadınlarına gitme öyküsü daha sık izlenmektedir. Monogamik evliliğin ağır bastığı müslüman ülkelerde, yahudilerde ve katoliklerde serviks kanseri daha az görülmektedir.
4-Sigara içenlerde risk kullanım süresi ve miktarına bağlı olarak yaklaşık iki kat artmıştır.
5-Doğum kontrol hapı (oral kontraseptif) kullananlarda artmış ya da azalmış risk gösteren çalışmaların yorumu güçtür.Ancak prezervatif, kondom gibi bariyer korunma yöntemlerinin kullanımı büyük ihtimalle, enfeksiyöz ajanlarla teması önleyerek, servikal kanser riskini azaltmaktadır.
6-Bağışıklık sisteminin zayıfladığı, böbrek nakli, HIV ile enfekte olan AIDS hastaları her kanser türü gibi serviks kanseri için de risk altındadırlar.
7-Zenciler ve İspanyol kökenli Amerikalılar için risk, Amerikalı beyazlarınkinin iki katıdır. Asyalı gruplar ile Amerikalı beyazlar arasında bu oran eşit ya da Asyalılarda daha düşüktür.
8-Düşük sosyoekonomik düzey.
Bütün bu bilgiler ışığı altında rahimağzı kanseri, sanki cinsel yolla bulaşan (zührevi,veneriyal) bir hastalık türü gibi görünmektedir.

Erken Tanı İçin Tarama Yöntemleri
Her kadın 18 yaşından veya cinsel aktiviteye başladığı yaştan itibaren senede bir jinekolojik muayene ve servikal sitoloji ile kontrol edilmelidir . Eğer üç kez ard arda tatmin edici düzeyde normal bulgular mevcutsa servikal “smear” daha geç aralıklarla alınabilir .

Kişide insan papillom virüsü(HPV) enfeksiyonu gibi genital enfeksiyon, AIDS, çok sayıda cinsel arkadaş, sigara içmek ve yüksek riskli partneri olmak gibi faktörlere bakılır. Buna göre 1 ile 3 sene arasında “smear” tetkiki yinelenir.
Servikal “smear” nedir?

Hasta jinekolojik muayene pozisyonundayken valfler kullanılarak rahimağzı görülür. Plastik ya da tahta spatula ile rahimağzının dönüşüm bölgesi denen kanserin sıklıkla başladığı kısımdan; pamuk uçlu aplikatör ya da fırça ile rahimağzı kanalından (endoserviks) örnek alınır. İki ayrı lama yayılıp tespit edilir. Daha başka birtakım işlemlerden geçirildikten sonra bu lamlar mikroskopta incelenirler. Kısacası servikal smear, sitopatolojik tetkik için rahimağzından hazırlanmış özel bir yaymadır. Mikroskopta elde edilen bulgular standart kabul edilen sistemlere göre raporda belirtilir.
Servikal smear alındıktan sonra riski yüksek vakalarda, diğer bir deyişle şüpheli vakalarda kolposkopi ve servikal biopsi yapılır. Rahimağzındaki epitel hücresi değişikliklerini izlemek için geliştirilmiş mikroskopa kolposkop, kolposkopla yapılan incelemeye kolposkopi denir. Biopsinin nereden yapılacağına kolposkopiyle karar verilir. Bu şekilde serviksin vajinadan görünen kısmı için tanı konur.
Hasta gebe değilse endoservikal (vajinadan bakıldığında görülemeyen rahimağzı kanalı) küretaj yapılır. Bu şekilde de kanalda gelişmeye başlamış kanser tanısı konur.
Başvuru Belirti ve Bulguları
En sık anormal vajinal kanama veya akıntıdır. Anormal kanama şu şekillerde olabilir:
a)Cinsel ilişki sonrası kanama
b)Adetler arasında kanama
c)Adet kanamasının aşırı olması
İlerlemiş kanserlerde;
a)Kötü kokusu olan sarımsı akıntı
b)Alt karında ağrı
c)Sırt ya da bacak ağrısı
d)İdrarda kanama veya makattan kanama
Servikal kanserden nasıl korunulur?
Cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korunma ve sigaranın bırakılması servikal kanser riskini azaltmaktadır ve özendirilmelidir. Gelecek için umut vaad eden bazı metodlar da vardır.Bunlardan biri kemoprofilaksi, diğeri HPV(siğil ve kondilom gibi hastalıkların mikrobu olan insan papillom virüsü) aşısıdır.
Tanı:Kesin tanı biopsi ile konur.
Tedavi:Hastalığın evresine ve hastanın özelliklerine göre cerrahi, radyoterapi veya her ikisinin kombinasyonu şeklinde yapılır.

Endometrium (Rahim Kanseri)
Rahimin en iç tarafındaki rahim boşluğunu da çevreleyen tabakaya rahim iç zarı ya da iç tabakası ya da endometrium denir. Rahim çeşitli yapılardan oluşmuştur. Rahimağzı ve endometrium bunlardan bazılarıdır. Asıl dölyatağı olan endometrium ki, her ay gebelik için hazırlanır, gebelik gerçekleşmezse buradan dökülen dokular adet kanaması şeklinde atılır.
Endometriumda görülen kansere endometrium veya rahim kanseri denir.

Görülme sıklığı(İnsidans)
100 000 kadında 70-134 olgu olarak bildirilmektedir. Postmenopozal (adetten kesildikten sonraki) dönemde 1000 kadında senede 1-2 vaka gibi yüksek oranlarda görülür. Gelişmiş ülkelerde en sık görülen jinekolojik kanserdir. Ancak gelişmekte olan ülkelerde hala rahimağzı kanseri ilk sıradadır.

Risk Faktörleri
Endometrium östrojen ve progesteron gibi birtakım hormonların etkisi altındadır. Östrojenin endometriuma etkisi progesteronla dengelenmediği takdirde rahimdeki değişiklikler normalden sapar, önce hiperplazi, sonra da yavaş yavaş kanser gelişir. Risk faktörleri daha çok bu karşılanmamış östrojenle ilgilidir. Ancak bazen sözkonusu durum olmadan da kanser gelişimi mümkündür.

1-Endometrium kanseri evlenmemişlerde artar.
2-Kombine oral kontraseptif (doğum kontrol hapları) kullanımı ile azalır.
3- Doğum sayısı arttıkça azalır. Az sayıda doğum yapanlarda endometrium daha uzun süre karşılanmamış östrojene maruz kaldığından kanser riskini artırır.
4-Geç menopoz ile artar. İleri yaşlarda adetten kesilmek demek endometriumun daha uzun süre östrojene maruz kalması demektir. 52 yaşından sonra adetten kesilenler 49 yaşından önce menopoza girenlere göre 2,5 kat daha fazla risktedir.
5-Ailede endometrium (rahim) kanseri varsa risk artar.
6-Şişmanlık ile artar. 9-23 kg arasında fazla kilosu olanlarda risk 3 kat artarken, 23 kg”dan çok kilo fazlası olanlarda risk 10 kat artmıştır. Yağ dokusu kaynaklı östrojenin yüksek miktarda olması ve endometriumu uyarması şişmanlardaki risk artışını açıklamaktadır. Rahim kanserinde diabetes mellitus (şeker hastalığı) ve hipertansiyonun etkisi tartışmalıdır. Çünkü bunlar daha çok şimanlıkla birlikte etki etmektedir.
7-Hayvansal yağ kullanımı ile artar.
8-Tamoksifen tedavisi alanlarda risk artar.
9-Sigara kadına kadınsı özellikleri sağlayan ilk sıradaki hormon olan östrojeni düşürdüğünden riski azaltır.

Postmenopozal Dönemde Başlanan Hormon Replasman Tedavisi Rahim Kanseri Yapar mı?
Tek başına konjuge östrojen kullanan rahimi bulunan kadınlarda endometrium(rahim) hiperplazisi %20 oranında, rahim kanseri riski 2-8 kat fazladır. Östrojene eklenen progesteron ile hiperplazi oranı %1”in altına düşmektedir. Ağızdan olduğu kadar transdermal ya da devamlı vajinal östrojen kullananlarda olası endometrial uyarıyı önlemek için siklik progesteron vermek şarttır.
Ayrıca unutulmamalıdır ki, östrojenlerle birlikte progesteron verilse bile bu bir garanti kabul edilmemelidir. Progesterona rağmen kanser gelişebilir. En iyisi tedaviye başlanacak hastaların endometrial biopsilerinin rutin olarak yapılmasıdır.
Tarama
Tarama için kitlesel programlar pratik değildir. Ayrıca yeterince özgün ve hassas yoktur. Fakat belli yüksek risk faktörlerine sahip kadınlarda elimizdeki imkanlarla tarama yapılmalıdır.
Tarama yapılacak gruplar:
1-Östrojen alan postmenopozal dönemdeki kadınlar
2-Postmenopozal dönemdeki şişman kadınlar
3-Ailede endometrium, yumurtalık, meme kanseri hikayesi olanlar
4-52 yaşından sonra menopoza girenler
5-Premenopozal(adetten kesilmeden önceki dönemde) yumurtlamanın olmadığı hastalar (polikistik over hastalığı,…)
Tarama yöntemleri:
1-Postmenopozal kadınlarda transvajinal ultrason ile endometrial kalınlığın ölçülmesi. (Kalınlığın 5mm altında olduğu olgularda çok nadiren kanser olgusu gözlenmiştir.)
2-Histeroskopik biopsi daha etkin tanı koymayı sağlar.
3-Adet siklusunun 2. devresinde veya postmenopozal dönemde alınan “smear”da normal veya anormal endometrial hücrelerin görülmesi kanser yönünden araştırmayı gerekli kılar.
Korunma
1-Doğum kontrol hapları endometrium kanser riskini azaltabilirler.
2-Uygun kilonun korunması
3-Tek başına östrojen kullanılmaması
4-Hiperplazi gibi öncü lezyonların zamanında tespiti
Tanı
Kesin tanı rahim içinden kürtajla alınan biopsi materyalinin histopatolojik incelenmesiyle konur.
Sonra hastalığın evresi belirlenir.
Tedavi
Hastalığın evresine bakılarak tedavi seçenekleri aşağıdakilerden biri olarak belirlenir :
1-Cerrahi
2-Radyoterapi
3-Kemoterapi
4-Kombine tedaviler
5-Destekleyici tedaviler
Kemoterapi daha çok rekürrenslerde (nükslerde) ve ileri evre tümörlerde kullanılmaktadır. Kombine tedavi olarak en çok cerrahi ve postoperatif radyoterapi kullanılmaktadır. Destekleyici tedaviler, beslenme ve psikolojik desteği içerir.

Over (Yumurtalık) Kanseri
Kadınlarda alt karın boşluğunda, tüplerin uçlarına yakın sağda bir ve solda da bir tane olmak üzere iki adet yumurtalık(over) vardır. Buradan histolojik olarak çok çeşitli kanserler çıkmaktadır. Ancak ensık yumurtalığın epitel dokusu kaynaklı kanserler görülmektedir.
Görülme sıklığı (insidans)
Yumurtalık(over) kanseri insidansı geniş coğrafi dağılım gösterir. İskandinav ülkeleri, İsrail ve Birleşik Devletlerde 100 000 kadında 11,5-15,3 olgu izlenirken Japonya ve gelişmekte olan ülkelerde 100 000 kadında 3,3-7,8 vakada over kanseri görülmektedir. 50 yaş üzerinde sık görülürler, ancak germ hücreli tipte olanları yaşamın ilk 20 yılında daha sık izlenirler. En öldürücü jinekolojik kanserdirler.
Risk Faktörleri
Artmış riskle ilişkili durumlar:
1-40 yaş üstünde olmak
2-Beyaz ırktan olmak
3-Hiç doğurmamış olmak
4-İnfertilite (çocuk sahibi olamama)
5-Rahim(endometrium) ve meme kanseri olmak
6- Ailede yumurtalık kanseri bulunması
İki tane over kanserli birinci derece yakını olan kadınların küçük bir bölümünde otozomal dominant geçişli üç sendromdan biri bulunabilir:
a)Yere özgü (site-spesifik) ailevi yumurtalık kanseri
b)Ailevi meme-yumurtalık kanseri
c)Lynch sendromu;hastada aynı anda barsak, yumurtalık, endometrium (rahim), meme kanserlerinden birkaçı bir arada bulunur.
7-Hayvansal yağlar, tam süt yüksek kalorili diet almak
Yumurtalık kanseri riskini azaltan faktörler:
1-Doğum yapmış olmak
2-Doğum kontrol hapı kullanmak.
Kullanım süresince her yıl risk %11 azalır. Doğum kontrol hapları kesildikten sonra da bu koruyucu etki 10 yıl sürer. Bu etki yaş, ilk kullanma yaşı, doğurganlık ile değişmez.
3- Emzirenlerde emzirme süresi ile doğru orantılı olarak risk azalır.
4- Tüp ligasyonu
5- Histerektomi(ameliyatla rahimin çıkarılması)
6- Yeşil sebzeler, karbonhidrattan zengin diet, havuç, A ve C vitamini tüketimi riski azaltır.
Tarama
Over kanserinde, serviks(rahimağzı) kanserinde olduğu kadar yeterli ve etkin bir kitlesel tarama yöntemi henüz yoktur.
Fakat tarama için bazı güncel öneriler mevcuttur:
1-Ailesinde over kanseri olmayan kadınlarda yılda bir rektovajinal pelvik muayene ve tam bir aile öyküsü alınması.
2-Ailede over kanseri olan kadınlar yıllık rektovajinal muayene, CA-125 ve transvajinal ultrason ile izlenmelidir.

3-Birinci dereceden akrabalarından iki ya da daha fazla kişide over kanseri olan hastalar %3 oranında ailesel over kanseri olma riski taşırlar. Eğer varsa BRCA 1 testi bunları tanımaya yardım eder.

Korunma
Doğum kontrol haplarının koruyuculuğu gösterildiğinden özellikle yüksek riskli gruplarda hap kullanımı desteklenebilir. Yine yüksek riskli gruplar için antiproliferatif etkili retinoidlerin kullanımı tavsiye edilebilir.
Eğer bir kadın başka nedenlerle alt karın bölgesinden (pelvisten) ameliyat geçirecekse tedbir olarak yumurtalıkların da alınması, kadının gelecekte over kanseri olma ihtimalini hemen hemen tamamen ortadan kaldırır. Yine de bundan sonra bile periton kanseri riski bulunmaktadır. Yumurtalıkların alınmasıyla beraber ortaya çıkacak erken menopozla birlikte kemik erimesi ve artmış kalp hastalığı riski ile kanser gelişmesi riski karşılaştırılmalıdır.

Başvuru Belirti ve Bulguları
Tanı konulduğunda büyük kısmı ileri evrededirler.Erken dönemde bazı kadınlarda karnın alt tarafında ağrı, basınç hissi olsa bile çoğunda hiçbir belirti, hiçbir yakınma bulunmamaktadır. İleri evrede ise metastazlara (kanserin başka organlara yayılması) bağlı belirtiler ağırlık kazanır. Karında şişkinlik, erken doyma, kilo kaybı, kabızlık, iştahsızlık ve düzensiz adet kanamaları gibi belli belirsiz yakınmalar bunlar arasındadır.

Tanı
Pelvik muayene, hastanın öyküsü, ultrason, CA-125 gibi tümör belirteçleri bakıldıktan sonra kanserden şüphe edilen yumurtalık kitlelerinde gerekli ameliyat hazırlığı tamamlanır. Evreleme cerrahi ve patolojik bulgulara göre yapılır. Tam cerrahi evrelemenin önemi tedavi planı ve prognoz için önemlidir ve gözardı edilemez.
Tedavi
1-Cerrahi
2-Cerrahi sonrası kemoterapi
3-Destekleyici tedavi
Vulva Kanseri
Avret ya da haya yeri olarak ifade edilen vulvadan kaynaklanan kanserlerdir. Sıklıkla yassı epitel hücreli tiptedirler.
Görülme sıklığı(insidans)
Jinekolojik kanserlerin %3-5’ini oluşturur.Görüldüğü ortalama yaşlar 65-75 yaş aralığındadır.

Hangi gruplarda sık görülür?
Vulva kanseri sosyoekonomik düzeyi düşük yaşlı hastalarda görülür. HPV (siğil ve kondilom gibi hastalıkların etkeni olan insan papillom virüsü) enfeksiyonları vulva kanserli hastaların %20-60’ında pozitif bulunmuştur. HPV pozitif grup sigara kullanan daha genç gruptur. Bununla birlikte HPV’nin vulva kanserine sebep olduğu kesin gösterilememiştir.
Tarama:Kadınların aylık meme muayenesi gibi vulvayı kendilerinin gözlemlemeleri, ayrıca yıllık muayenede hekimin ciltten kabarık beyaz lezyonlar gibi şüpheli yerlerden biopsi alması gerekir.
Tanı:Kesin tanı lezyondan alınan biopsi ile konur.
Tedavi:Cerrahi –patolojik evrelemeden sonra aşağıdaki tedavilerden biri seçilir:
1-Cerrahi
2-Radyasyon
3-Kombine
4-Destekleyici

Vajina Kanseri
Vajinadan çıkan kanserlerin çoğu da yassı epitel hücrelidir.
Görülme sıklığı
Son derece nadir olup tüm jinekolojik kanserlerin %1-2’sini oluştururlar. Postmenopozal dönemdeki kadınların hastalığıdır. En sık 60 yaş üstündekilerde görülür.
Sebebi bilinmemektedir. Fakat daha önce pelvik şua tedavisi almış olanlarda yassı hücreli kanser görülme oranı arttığından anormal genital hücresel bulgusu olanlarda bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.
Başvuru Belirti ve Bulguları
Vajinal kanama ile kendini gösterir, muayene esnasında kolayca tespit edilebilen bir lezyon vardır. Kötü kokulu akıntı ve idrar yolları ile ilgili şikayetler olabilir.
Tanı
Şüpheli lezyondan alınan biopsi ile konur.
Tedavi
Vajinal kanserin (özellikle yassı epitel hücreli tipin) primer tedavisi radyoterapidir. Ancak vajina 1/3 üst kısmındaki erken dönem kanserde cerrahi veya radikal radyoterapi uygulanabilir.
Kaynaklar
1-Obstetrik, Maternal-Fetal Tıp ve Perinatoloji,2001
M. Sinan Beksaç, Namık Demir, Acar Koç, Atıl Yüksel
2-Novak Jinekoloji,1998
Çeviri editörü:Ahmet Erk
3-Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi, 1996
Hüsnü A. Kişnişçi
4-Johns Hopkins Jinekoloji ve Obstetrik El Kitabı,2000
Çeviri editörleri:Kubilay Vicdan
Ahmet Zeki Işık
Nuri Danışman
5-Current Therapy in Obstetrics and Gynecology,2000
Edward J. Quilligan
Frederick P. Zuspan