Kalp Damar Hastalıkları

Kalp- damar hastalıkları dünyadaki ölüm sebeplerinin en başında geliyor. Bu nedenle, son yıllarda hem kalp damar hastalıklarının tanısının konulmasında hem de tedavide oldukça hızlı ilerlemeler kaydedildi. İlaç tedavisinden damarların balonla açılmasına, stent takılmasından koroner by-pass ameliyatlarına kadar tüm bu yöntemler kalp-damar hastalarının yaşam kalitesini artırıyor...

Kalp damar hastalıklarında kime, hangi tedavi yöntemi?

Kalp ve damar hastalıklarında tanı nasıl konuyor, kimler risk altında, yenidoğanda ve yetişkinlerde görülen kalp rahatsızlıkları neler? Hangi durumlarda hastaya stent takılıyor, hangi durumlarda ameliyat kaçınılmaz oluyor? Tüm bu soruları Bursa Acıbadem Hastanesi Kardiyoloji ve Kalp Damar Cerrahisi doktorlarına sorduk…

Kalp damar hastalıkları dünyadaki ölüm sebeplerinin en başında geliyor. Erkek ve kadında farklı olmak üzere ölümlerin yaklaşık yüzde 60’ı kalp damar hastalıklarından kaynaklanıyor. Bu nedenle, son yıllarda bu alanda oldukça hızlı ilerlemeler kaydedildi. Ani kalp krizlerinde damarın açılması, uzun vadeli tıkalı damarların açılması ya da açılan damarların idamesine yönelik tedaviler bu gelişmelerden sadece bazıları.

Kalp damar hastalıkları deyince akla, uzun dönemde ateroskleroza bağlı kalbin koroner damarlarında darlık ve tıkanıklıklar akla geliyor. Bunların çeşitli aşamaları var. Önce plakla başlayan hastalık, daha sonra giderek yavaş yavaş daralma ve yıllar içerisinde ani tıkanma ya da uzun vadeli yavaş tıkanma şeklinde ilerliyor.

Kadınlar, doğurganlık yaşları içinde çeşitli hormonlar tarafından, özellikle östrojen tarafından kalp damar hastalıklarından korunuyorlar. Ancak gerek normal gerek cerrahi menopoz sonrası östrojenin azalmasıyla bu koruma azalıyor. Kalp damar hastalıkları oranları ileri yaştaki kadınlar ve erkekler arasında eşitleniyor. Özellikle ailesinde erken ölüm, kolesterol yüksekliği, sigara içme alışkanlığı olan kadınlarda ileri yaştaki erkeklerden daha fazla kalp damar hastalılarına yakalanma riski var.

İlk adım tanı koyma

Kalp damar hastalıklarının çocuklarda ve erişkinlerde görülen kalp hastalıkları olmak üzere ikiye ayrıldığını belirten Acıbadem Hastanesi Bursa Kalp Damar Cerrahisi Uzmanı Prof. Dr. Sertaç Çiçek, bu hastalığın her iki türünü de şöyle anlatıyor: “Çocuklarda görülen kalp hastalıkları daha çok doğumsal dediğimiz kalp hastalıklarıdır. Bunlar fizyolojik ve anatomik bozukluğa göre yaşamın çok erken dönemlerinde bebek doğar doğmaz ortaya çıkabilen hastalıklar ya da daha ileri safhalarda ortaya çıkan hastalıklar. Erişkinlerde görülen kalp hastalıkları ise daha çok sonradan edinilen hastalıklardır. Bunlarda da en büyük bölümü damar sertliği dediğimiz ateroskleroza bağlı kalpteki koroner damarları tıkayıcı hastalıklar ve bunun belirtileri oluşturur.”

Peki hastalık ne zaman ortaya çıkıyor ve insanlar ne zaman bu hastalıktan şikayet etmeye başlıyor? Acıbadem Hastanesi Bursa Kardiyoloji Uzmanı Dr. Mahmut Çakmak, hastaların göğsünde ağrı hissetmeye, nefes darlığı yaşamaya ve en önemlisi bu yüzden işini ve sosyal yaşantısını aksatmaya başladığı zaman hastalığının farkına vardığını ve o zaman doktora başvurduğunu belirtiyor.

“Bir hasta çeşitli şikayetlerle doktora geldiğinde, ilk aşama tanı koyma oluyor. Tanı koyma aşamasında, yaklaşık 150 yıllık bir icat olan elektrokardiografi çekiyoruz. Ancak elektrokardiografiyle istirahat halinde yani kalp krizi durumu haricinde pek bulgu saptayamıyoruz. Dolayısıyla daha ileri teknik olan eforlu EKG yani eforlu elektrokardiografiyi kullanıyoruz. Eforlu EKG, hastayı yormak suretiyle kalp hızını ve kalbin enerji tüketimini artırarak, eğer damarlarda bir problem varsa bunu ortaya çıkarma amaçlı yapılan bir test. Bunun farklı türleri var. Yürüyüş bandıyla olanlar ya da miyokardial sintigrafi dediğimiz testler. Bunların hepsi kalbin damarlarına dair bilgi veren testlerdir. Ekokardiografi denen kalbin yapısal bileşenlerine yönelik yaptığımız bir test daha var. Bu testle de kalp damar hastalıklarıyla ilgili indirekt sonuçlara ulaşabiliyoruz. Mesela kalp krizi geçirmiş bir hastanın kalbin bir tarafının daha az kasıldığını görebiliyoruz. Bu da bize o tarafta darlık olabileceğini düşündürdüğü için başka testler yapma ihtiyacı duyuyoruz. Stres-ekokardiografi dediğimiz yöntemle de ilaç yardımıyla kalbi gerçek stres durumunda gibi yorarak duvar hareketlerini ve kaslarını inceliyoruz” diye özetliyor Dr. Çakmak tanı testlerini.

Bütün bu tanı testlerinden sonra daha ileri bir yöntem olan koroner anjiografiye geliyor sıra. Koroner anjiografi, kalbin damarlarını görüntülemeye yarayan bir yöntem. Bu testle, kalbin damarlarının içerisine, opak denen bir boya maddesi verilerek, kalbin neresinde, kaç yerinde, kaç damarında, yüzde kaç tıkanma ya da daralma olup olmadığı gözlemlenebiliyor. Bu testin sonucuna göre hastanın hastalık tablosu ortaya çıkıyor. Hastalık tespit edildikten sonraki adım ise hangi tedavi yönteminin uygulanacağına karar vermek. Uzmanlara göre bu, işin en önemli bölümü.

Pek çok tedavi seçeneği var

Prof. Dr. Sertaç Çiçek, tedavi yöntemlerinin temel olarak iki ana başlık altında toplandığını söylüyor: “Tıkayıcı damar hastalıkları dediğimiz kalp damarlarında oluşan koroner damar hastalıklarının tedavisi girişimsel tedavi yöntemleri ve cerrahi tedavi yöntemleri olarak iki ana gruba ayrılıyor. Bu iki seçeneğin dışında bir de ilaç tedavisi seçeneği bulunuyor. Koroner arterlerdeki damar tıkanıklığının derecesine ve yerlerine göre, bulunduğu damar sayısına göre hastalara balon ve stent uygulanırken, daha fazla damarı tıkayan kalp fonksiyonu bozukluğu hastalıklarında koroner arter bypass cerrahisi yöntemini hastalara öneriyoruz.”

Farklı durumlar için farklı tedavi yöntemleri bulunuyor. Bu seçeneklerden birincisi, bütün testlerde darlık ya da tıkanıklık görünüyor ya da bundan şüpheleniliyor olmasına rağmen, damarların tamamen normal çıkması. Bu durum çok düşük bir oranda olsa da yine de görüldüğü vakalar var. “Bu, kalbin ana damarlarında darlık olmasa da, bilimsel bir hipoteze bağlı olarak kalbin mikrovasküler alanında aterosklerozun olduğunu ya da bu durumun spazma bağlı olduğu gösteren bir tablodur. Aslında sebebi tam olarak anlaşılamayan bir durum anlamına geliyor. Bu tür hastalara sadece ilaç tedavisi yapıyoruz” diyor Dr. Çakmak.

İkinci seçenek kalp damarlarında bir veya birkaç yerde çeşitli plaklar veya küçük darlıklar oluşsa da bunların tıbbi olarak girişimsel açıdan bir şey yapılamayacak yerlerde olmaları ya da girişimsel bir işlemin yapılmasına gerek olmaması ihtimali. Hastanın damarlarında yüzde 70’in üzerinde bir darlık görülmüyorsa girişimsel bir işleme gerek duyulmuyor. Bazı hastalarda ise, darlık görülen damarları çok uçta olduğu için balon ve stent uygulamalarından yarar görmeyecekleri düşünülerek girişimsel işlemler uygun görülmüyor. Bu durumda ise uzun vadeli ilaç tedavisi uygulanıyor. İlaç tedavisinin hastalar üzerindeki başarısı oldukça yüksek.

Girişimsel tedavi yöntemleri: stent ve balon

Üçüncü seçenek ise birkaç damarda çeşitli darlıkların ortaya çıkması ve hastanın uygunluğuna göre çeşitli tekniklerle bu damarları açma yöntemlerinin uygulanması. Ameliyattan önceki son aşama olarak adlandırılan bu aşamada pek çok tedavi seçeneği olduğunu belirten Dr. Çakmak, hangi damar açma tekniğinin kullanılacağına lezyonun (hasarın) kaynağına göre karar verdiklerini söyleyerek şöyle devam ediyor:

“En çok kullanılan yöntem, damarı balonla açarak stent yerleştirme yöntemidir. Eğer çok kireçlenmiş bir damar yapısı varsa, damarda uzun bir hasar varsa o zaman başka yöntemleri deniyoruz. Damarın içini tıraşlayıcı bir sistemle, önce damarda bir açıklık sağlayıp sonra stent takma işlemini gerçekleştiriyoruz. Ancak bu sistemin sonuçları klasik yöntemden daha iyi değil çünkü uzun vadede, yeniden tıkanma ihtimali biraz daha fazla.”

Günümüzde artık oldukça sık kullanılan stentler, çıplak ve ilaç kaplı stentler olarak iki gruba ayrılıyor. Stentlerin kullanımı gittikçe yaygınlaşsa da sonradan getirdiği çeşitli sorunlar hala tam olarak giderilmiş değil. En büyük sorun yeniden tıkanma ihtimali. Klasik bir çıplak stentte, yani ilaç kaplı olmayan stentte bu oran oldukça yüksek. Çıplak stentlerle 1 yılda tıkanma ihtimali yaklaşık yüzde 30 ile 35 civarında. İlaç kaplı stentlerde ise yeniden tıkanma oranı 5-6 kat daha düşük.

İlaç kaplı stentler çıktıktan sonra cerrahiyle stent yerleştirme arasındaki oran da birbirine yaklaşıyor. Stent yerleştirme oranı artarken, uygulamanın sonuçları da iyileşmeye başlıyor. Stentin bir amacı da ameliyatı geciktirmek ve hastaya mümkün olduğu kadar ameliyatsız bir yaşam sürdürmesini sağlamak. Stent, ameliyatı ortadan kaldıran değil ama geciktiren bir yöntem.

1 yıl içerisinde tıkanmanın başlamadığı stentli damarlar, teorik olarak sağlıklı bir damar gibi değerlendiriliyor. O yüzden ilk 6 ay ve 1 yıl stent uygulamalarında oldukça önemli. İlaç kaplı stentler hayat boyu değil sadece 30 ile 60 gün arası bir sürede ilaç salgılıyor. İlaç kaplı stentlerin salgıladığı ilaçlar aslında bilinen kanser ilaçları. Kanser ilaçlarının özelliği fazla olan hücreyi öldürme veya hücrelerin çoğalmasını engellemek. Bu ilaçlar, damar içerisindeki hücre çoğalmasını engellediği için aterosklerozun başlamasını da engelleyeceği düşünülüyor.

Koroner arter by-pass ameliyatları

Dördüncü tedavi seçeneği ise ameliyat. Ameliyata, birden çok damarda tıkanıklık ve darlık olan hastalar gönderiliyor. Ayrıca kalbi besleyen ana damardaki lezyonlarda da hastayı ameliyata gönderme yaklaşımı hakim. Yapılan çalışmalarla, diyabetik hastalarda cerrahi tedavinin stentlemeye göre daha iyi sonuçlar verdiği görülmüş. İnce damar yapısı olan hastalar için de yeniden tekrar oranı yüksek olduğu için ameliyat ön planda bulunuyor. Damarı tam tıkalı olan ve girişimsel kardiyoloji teknikleriyle damar geçilemeyecek kadar kireçli olan hastalarda da cerrahi tedavi öncelikli olarak düşünülüyor.

Öncelikle kardiyologların değerlendirmesi sonrası hastaya koroner anjiyo uygulandığını belirten Prof. Dr. Çiçek, koroner anjiyonun kalp damarlarının anatomik yapısını ve oradaki darlıkların derecelerini değerlendirme konusunda oldukça faydalı olduğunu vurguluyor. Ana karar ise bundan sonra veriliyor. Hasta uygun bir vakaysa koroner arter by-pass ameliyatı hastaya önerilerek uygulanıyor. Koroner by-pass ameliyatları kalp cerrahisinde en sık uygulanan ameliyatlar. Erişkin kalp cerrahisinde uygulanan açık kalp ameliyatlarının yaklaşık yüzde 65 ile 70’ini koroner arter by-pass ameliyatları oluşturuyor.

Koroner by-pass’ta iki farklı yöntem

Koroner bypass ameliyatlarının iki farklı yöntemle yapıldığını belirten Prof. Dr. Çiçek, bu yöntemleri şöyle özetliyor: “Birincisi klasik yöntem dediğimiz açık kalp ameliyatı. Hastanın dolaşım ve solunum fonksiyonlarının ameliyat esnasında geçici olarak kalp akciğer makinesine bağlandığı ameliyatlar. Yani hastanın kalbini durdurarak yapılan koroner bypass ameliyatları. İkinci yöntem ise, hastayı hiçbir şekilde kalp akciğer makinesine bağlamadan, hastanın kalp fonksiyonları ve dolaşım fonksiyonları işlerken yani hastanın kalbi çalışırken yapılan ameliyatlar.”

Bu yöntemlere karar verirken hastanın yaşı, genel durumu, yan hastalıklarının olup olmadığı ve koroner arter hastalığının anatomik yapısı en önemli faktörler. Çalışan kalp ameliyatları genellikle ileri yaş grubunda, kronik böbrek yetmezliği, ileri derecede periferik arter hastalığı, beyne giden boyundaki damarların tıkanıklığı, ileri derecede akciğer problemi ve malinitesi olan gruplarda eğer hastanın anatomisi de uygunsa tercih ediliyor. Ameliyat sonrası damarların tamamen açık kalma ihtimali, hastaya, bağlanan damara, kalp yapısına, hastanın yaşam şekline, sigara içip içmemesine, beslenmesi ve çevresel faktörlere göre değişiyor. Bypass ameliyatları, alınıp kullanılan damara göre de ikiye ayrılıyor. Birisi toplardamar (bacaktan) alınarak yapılan diğeri ise atardamar (sağ ya da sol ön meme arterinden) alınarak yapılan ameliyatlar. Atardamar alınarak yapılan ameliyatlarda 10 yıllık açıklık ihtimali yaklaşık yüzde 85 ile 90 arası değişiyor. Bacaktan alınan toplardamarla yapılan ameliyatlarda ise bu oran yüzde 50 civarı. Diğer yüzde 50’lik oran 10 sene içerisinde yeniden tıkanıyor.

Tedavide diğer seçenekler

Cerrahinin riski yüksek olduğu için yapılamadığı, kalbin kasılım gücünün zayıf olduğu, miyokardın zayıf olduğu hastaların sayısı da oldukça yüksek. Kalp yetmezliği grubuna giren bu hastalar için de geliştirilen yeni invaziv teknikler var. “Henüz Türkiye’de çok yaygın değil bu teknikler. Miyokarda yani kalbin kasına küçük delikler açılarak yeni damar oluşumunu indüklemek amaçlı kullanılan teknikler bunlar” diye özetliyor Dr. Çakmak.

Tedavinin bir başka spektrumu da yavaş yavaş gelişmeye başlayan genetik tedavi yöntemleri. En son aşamada, eğer tüm bu yöntemlere rağmen bir şey yapılamıyorsa, hastada kalp yetmezliği varsa ve yaşı da genç ise o zaman uygulanacak en son tedavi seçeneği kalbin değişimi yani kalp plantasyonu oluyor.

Bursa Acıbadem’de Kalp Damar Hastalıkları Tedavisi

Bursa Acıbadem Hastanesi’ndeki kardiyoloji ve kalp damar cerrahisi alt yapısının, yeni doğandan başlayıp, her yaştaki hastanın her türlü doğumsal ve edinsel kalp ve damar hastalığına müdahale edecek alt yapıya, teknik donanıma, hekim ve ekip deneyimine sahip olduğunu belirten Prof. Dr. Sertaç Çiçek bu konuda bölgede bir ilk olacaklarını düşündüğünü söylüyor ve ekliyor: “Özellikle doğumsal kalp hastalıkları konusunda gerek Bursa’nın gerekse yakın bölgenin böyle bir merkeze ciddi boyutlarda ihtiyacı olduğunu düşünüyorum. Çünkü bebek ve çocuk kalp cerrahisi, ciddi bir ekip deneyimi, iyi bir hastane alt yapısı ve çok yüksek derecede özveri gerektiren bir branş olması nedeniyle oldukça önemli. Çünkü çocuklar ve bebekler her şeyleriyle erişkinlerden farklı ve görülen hastalıkların yelpazesi de oldukça geniş. Merkezimizde, en küçük yeni doğan bebekten en ileri yaştaki hasta grubuna kadar bize gelen her türlü kalp ve damar hastalığına müdahale edebiliyoruz. Burada yapılmayan hiçbir işlem olmayacak.”